Wniosek zgłoszeniowy w akcji PODAJ DALEJ CIEPŁO 2019 - Gdynia


I. Dane zgłaszanego Podmiotu

1. Pełna nazwa zgłaszanego Podmiotu:
2. Adres (proszę wpisać kolejno: kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer budynku, numer lokalu):
3. NIP:
4. KRS:
5. E-mail:
6. Strona internetowa (jeśli brak można wskazać profil Facebook lub inne medium społecznościowe):
7. Osoba zarządzająca:
8. Telefon kontaktowy:

II. Działalność zgłaszanego podmiotu

9. Opis działalności zgłaszanego Podmiotu (max. 1000 znaków ze spacjami):

III. Zgłaszana inicjatywa

10. Opis zgłaszanej inicjatywy (max. 1000 znaków ze spacjami):

 UWAGA: zgłaszane mogą być inicjatywy zrealizowane w 2018 roku lub projekty będące w toku. W przypadku inicjatywy zakończonej - wskazać osiągnięcia, rezultaty. W przypadku inicjatywy w toku - opisać cele, główne założenia, program, planowane efekty.

IV. Dane osoby zgłaszającej

11. Nazwisko i imię:
12. Funkcja:
13. E-mail:
14. Telefon kontaktowy: